Health questionnaire

1. Name and Surname(s)

2. Date of birth

3. Number (N.I.E.) / Tax ID No. (N.I.F.) / Foreigner Identification

4. Weight (kg.)

5. Height (cm.)

6. Gender

Male Female

7. Have you been admitted to a health centre in the last 10 years, or do you have any admissions scheduled? (*)

Yes No

If yes, please indicate the reason and the date(s)

(*) Except in the case of sequelae or complications, it is not necessary to declare hospitalisations or interventions for the following reasons: tonsillectomy, adenoidectomy, appendectomy, caesarean section, birth, tubal ligation, sebaceous cysts or lipomas, vasectomy, phimosis, styes/chalazion or visual acuity corrective surgery.

8. Do you have or have you had any tumours or cancer?

Yes No

If yes, please specify which and the date(s) of diagnosis

9. Have you or have you had any symptoms, pain or disorder persistently, regularly or recurringly, or are you under medical supervision or monitoring for any reason?

Yes No

If yes, please indicate the reason and the date(s)

10. Have you or have you had any of the following types of condition, injury or disorder?

Cardiac, vascular, pulmonary or respiratory (e. g.: hypertension, arrhythmias, heart or circulatory failure, varices, asthma, emphysema, thrombosis, etc.). Colds and flues do not need to be reflected, unless hospitalisation is required or they have caused sequelae. Metabolic (of the endocrine system) or of the digestive system (e. g.: of the liver or pancreas, gastric or duodenal ulcer, hernias, diabetes, thyroid disease, etc.). Rheumatic, bone or muscular (e. g.: arthritis, osteoarthritis, scoliosis, slipped disc, fibromyalgia, lupus, scleroderma, muscle disorder, trauma sequelae, psoriasis, etc.). Of the nervous system, of the eyes or of the ears (e. g.: migraines, epilepsy, Parkinson’s disease, paralysis, Alzheimer’s disease, glaucoma, macular degeneration, vision loss, ADHD, etc.). Myopia (with less than 8 dioptres in each eye), astigmatism, hyperopia and/or presbyopia do not need to be reflected. Haematological or clotting (e. g.: thromboembolism, anaemia, haemophilia, leukaemia, etc.). Of the kidney, urological and genital tract, or gynaecological (e. g.: kidney failure, prostate problems, renal colic, sexually transmitted, gynaecological - breast, uterus, ovaries, etc.). Psychiatric (e. g.: anorexia, bulimia, depression, anxiety, psychosis, schizophrenia, etc.). Infectious diseases (e. g.: hepatitis, COVID-19, tuberculosis, parasitic infections, septicaemia, tropical diseases, etc.).

If you have selected the last option, please indicate the reason and the date(s)

11. Do you take any medication?

Yes No

If yes, indicate which, dose and frequency (regimen)

12. Do you consume or have you consumed alcohol or drugs? Do you or have you smoked?

Yes No

If yes, indicate the type, amount consumed and frequency

13. Do you have lesions or sequelae from a disease, congenital or hereditary disorder, malformations or an accident?

Yes No

If yes, please indicate which and provide a medical report

Attach medical report

14. Do you have any recognised handicap or disability, or are you in the process of being assessed for any?

Yes No

If yes, please indicate which and provide a medical report

Attach medical report

ASISA does not cover assistance derived from the care of conditions, situations or processes prior to taking out the policy or present at the time of signing the contract, which were known and not declared, under this questionnaire, as well as sequelae, evolutionary outbreaks and complications thereof. The undersigned expressly authorises the Company ASISA, in relation to the content of this questionnaire, to carry out the necessary actions and procedures for the verification of the significance, existence, evolution or disappearance of the conditions or injuries for which it has to provide care, as well as to be able to determine the possible background or consequences of these and the treatments followed in each case through this Company. In accordance with Article 10 of the Insurance Contract Act, in the event of a caveat or inaccuracy when completing this declaration, the Insured Party will lose the right to the guaranteed provision, and ASISA reserves the right to automatically terminate the policy. For the purposes indicated, the Signatory declares that he or she has not distorted the truth, nor has he or she hidden the existence of any condition or disorder.

Basic information on data protection

Data controller: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS S.A.U.

Purpose: Viability study prior to taking out insurance policy.

Legal basis: The legal basis for processing your data is the application of pre-contractmeasures between the policy holder and ASISA.

Aimed at: Individuals, organisations and institutions that can prove a legitimate interest or legal obligation. Physicians, clinics, hospitals and other institutions or persons identified as healthcare providers on the
ASISA List of Healthcare Providers or on www.asisa.es.

Rights: Clients may exercise their rights to access, rectification or erasure, restriction of processing, data portability and the right to object, as well as not to be subject to a decision based solely on automatic processing.

Additional information: Please contact the ASISA Group Data Protection Officer (DPO) (DPO@grupoasisa.com). Additional, more detailed information on Data Protection may be found on the ASISA website: www.asisa.es

Basic information on data protection
By signing the policy, the Policy Holder declares that he or she has collected and obtained the express consent of each of the insured persons/members of the family group, in order to incorporate all the health data relating to them into this questionnaire.

I sign:

In my own name As a policy contracting party or family member of legal age

I have read and accept the privacy policy.

1. Nombre y apellidos

2. Fecha de nacimiento

3. NIF/NIE

4. Peso (Kg)

5. Talla (cm)

6. Sexo

Hombre Mujer

7. ¿Has sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años o tiene previsto hacerlo? (*)

Sí No

En caso afirmativo, indique el motivo y la/s fecha/s

(*) Salvo secuelas o complicaciones, no es preciso declarar las hospitalizaciones o intervenciones por los siguientes motivos: amigdalectomía, adenoidectomía, apendicectomía, cesárea, parto, ligadura de trompas, quistes sebáceos o lipomas, vasectomía, fimosis, orzuelos/chalazión o cirugía correctora agudeza visual.

8. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer?

Sí No

En caso afirmativo, cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico

9. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo?

Sí No

En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s

10. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos?

Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria (p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis...). No es preciso reflejar catarros o gripes, salvo que hayan precisado hospitalización o generado secuelas. Metabólica (del sistema endocrino) o del aparato digestivo (p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...). Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...). Del sistema nervioso, de los ojos o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...). No es preciso reflejar miopía (con menos de 8 dioptrías en cada ojo), astigmatismo, hipermetropía y/o presbicia. Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia...). Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...). Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...). Infecciosas (p. ej.: hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...).

En caso de haber seleccionado la última opción, indique el motivo y la/s fecha/s

11. ¿Toma alguna medicación?

Sí No

En caso afirmativo, indique cuál, dosis y frecuencia (pauta)

12. ¿Consume/ha consumido alcohol o drogas? ¿Fuma o ha fumado?

Sí No

En caso afirmativo, indique tipo, cantidad consumida y frecuencia

13. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?

Sí No

En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico

Adjuntar informe médico

14. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad?

Sí No

En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico

Adjuntar informe médico

ASISA elude la asistencia derivada de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contratación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos y no declarados, conforme al presente cuestionario, así como de sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. El abajo firmante autoriza expresamente a la Entidad ASISA, en relación con el contenido del presente cuestionario, a que realice los actos y ges- tiones oportunas para la comprobación de la trascendencia, existencia, evolución o desaparición de las enfermedades o lesiones a las que haya que prestar su asistencia, así como para poder conocer los posibles antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos seguidos en cada caso a través de esta Entidad. De acuerdo con el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose ASISA la facultad de rescindir automáticamente la póliza. A los efectos señalados, el firmante declara no haber desfigurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o defecto alguno.

Información básica sobre protección de datos

Responsabilidad del tratamiento: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS S.A.U.

Finalidad: El estudio de la viabilidad para la contratación de una póliza de seguro.

Legitimación: La base legal para el tratamiento de sus datos se encuentra en la aplicación de medidas precontractuales entre el tomador y ASISA.

Destinatarios: Personas, organismos e instituciones que pudieran acreditar un interés legítimo u obligación legal. Médicos, centros médicos, hospitales y otras instituciones o personas, identificadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en su sitio web www.asisa.es.

Derechos: Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación o supresión, limitación del tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado.

Información adicional: Puede dirigirse al Delegado de Protección de Datos (DPO) del Grupo ASISA (DPO@grupoasisa.com), así como consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la web de ASISA: www.asisa.es

Información básica sobre protección de datos
Mediante su firma, el Tomador del Seguro declara haber recabado y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los asegurados/miem- bros del grupo familiar, con la finalidad de incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud relativos a los mismos.

Firmo

En nombre propio Como contratante de la póliza o familiar mayor de edad

I have read and accept the privacy policy.